Plantilla de historia clínica nutricional (con campos explicados)

Una historia clínica nutricional no es un formulario: es la base sobre la que vas a justificar cada decisión durante meses. Esta plantilla recoge los bloques que deberían estar siempre, con una explicación de para qué sirve cada campo y cuáles puedes recortar sin perder criterio clínico.

El error más común al montar una historia clínica propia es pedir demasiado en la primera visita. Un formulario de sesenta campos alarga la anamnesis, cansa al paciente y produce datos que nunca vas a usar. El objetivo no es recoger todo lo recogible: es recoger lo que va a cambiar una decisión.

Bloque 1 · Identificación y administrativo

Lo mínimo para identificar al paciente y poder contactarlo, más el consentimiento. Es el único bloque con implicaciones legales directas, así que conviene tenerlo cerrado desde el principio.

• Nombre completo y documento de identidad.
• Fecha de nacimiento (no la edad: la edad se calcula sola y se queda obsoleta).
• Teléfono y email de contacto, y canal preferido.
• Fecha de la primera consulta y vía de captación (te servirá después para saber qué canal te trae pacientes).
• Consentimiento informado firmado y fecha de la firma.
• Consentimiento específico para fotografías, si las vas a tomar.

Bloque 2 · Motivo de consulta y objetivos

Aquí es donde se define el éxito del tratamiento. Registra el motivo con las palabras del paciente, no traducido a jerga: la diferencia entre "quiero bajar de peso" y "quiero que me deje de doler la rodilla al subir escaleras" cambia todo el enfoque.

• Motivo de consulta, literal.
• Objetivo del paciente, expresado de forma medible y con plazo.
• Objetivo clínico tuyo, que puede no coincidir con el anterior.
• Expectativas sobre el ritmo de cambio: es el punto donde más conflictos se evitan.
• Intentos previos: qué probó, cuánto duró y por qué lo dejó.

Bloque 3 · Antecedentes clínicos

• Patologías diagnosticadas, con fecha aproximada de diagnóstico.
• Medicación actual, dosis y desde cuándo (relevante por interacciones y por efecto sobre apetito o peso).
• Suplementación actual, incluida la que el paciente no considera "medicación".
• Alergias e intolerancias, diferenciando las diagnosticadas de las autopercibidas.
• Cirugías relevantes, en especial digestivas.
• Antecedentes familiares de primer grado con impacto metabólico o cardiovascular.
• Analíticas recientes disponibles y fecha.

Bloque 4 · Antropometría y composición

Registra el dato y el método. Un pliegue medido con un plicómetro distinto o una bioimpedancia en condiciones diferentes no son comparables, y sin la anotación del método no hay forma de saberlo tres meses después.

Bloque 5 · Hábitos y estilo de vida

• Recordatorio de 24 horas o registro de 3 días, según el tiempo del que dispongas.
• Estructura habitual de comidas: número, horarios y dónde se hacen.
• Quién compra y quién cocina en casa — determina cuánto control real tiene el paciente.
• Presupuesto y acceso a alimentos, preguntado sin juicio.
• Actividad física: tipo, frecuencia, duración e intensidad percibida.
• Ocupación y turnos de trabajo.
• Sueño: horas y calidad percibida.
• Consumo de alcohol y tabaco.
• Nivel de estrés percibido y su relación con la ingesta.

La pregunta de quién cocina se olvida casi siempre y explica una parte enorme de la falta de adherencia. Un plan perfecto entregado a alguien que no decide el menú de su casa no se va a cumplir.

Bloque 6 · Exploración y diagnóstico nutricional

• Requerimiento energético estimado y fórmula utilizada.
• Distribución de macronutrientes propuesta y justificación.
• Diagnóstico nutricional en una frase.
• Riesgos identificados y señales de alarma para derivación.

Bloque 7 · Plan e indicaciones

• Plan entregado, con versión y fecha.
• Indicaciones concretas acordadas, en número reducido y verificables.
• Objetivos para la siguiente visita.
• Fecha de revisión pactada.

Bloque 8 · Evolución

Cada visita de seguimiento debería añadir una entrada, nunca sobrescribir la anterior. Como mínimo: fecha, antropometría del día, adherencia observada, cambios en medicación o contexto, ajustes al plan y motivo del ajuste. Ese "motivo del ajuste" es lo que convierte la historia en un documento clínico y no en una lista de pesos.

Cómo adaptar la plantilla a tu consulta

1. Empieza por los bloques 1, 2, 4 y 7: son el mínimo viable para trabajar con criterio.
2. Añade el bloque 3 completo si atiendes patología o pacientes polimedicados.
3. Recorta el bloque 5 a la mitad si tu primera visita dura menos de 45 minutos, y completa el resto en la segunda.
4. Convierte en campos cerrados todo lo que vayas a querer filtrar después; deja en texto libre lo que solo vas a leer.
5. Revisa la plantilla cada seis meses y elimina los campos que nunca has consultado.

Un último apunte sobre el formato: da igual si empiezas en papel o en digital, pero decide pronto. Reconstruir dos años de historias en papel para pasarlas a una herramienta es un trabajo que nadie termina.