Modelo de prontuário nutricional (com os campos explicados)

Um prontuário nutricional não é um formulário: é a base sobre a qual você vai justificar cada decisão durante meses. Este modelo reúne os blocos que deveriam estar sempre presentes, com uma explicação de para que serve cada campo e quais você pode cortar sem perder critério clínico.

O erro mais comum ao montar um prontuário próprio é pedir informação demais na primeira consulta. Um formulário de sessenta campos alonga a anamnese, cansa o paciente e gera dados que você nunca vai usar. O objetivo não é coletar tudo o que é possível coletar: é coletar o que vai mudar uma decisão.

Bloco 1 · Identificação e dados administrativos

O mínimo para identificar o paciente e conseguir contatá-lo, além do consentimento. É o único bloco com implicações legais diretas, então vale deixá-lo resolvido desde o início.

• Nome completo e documento de identidade.
• Data de nascimento (não a idade: a idade se calcula sozinha e fica desatualizada).
• Telefone e e-mail de contato, e canal preferido.
• Data da primeira consulta e canal de captação (vai servir depois para saber qual canal traz pacientes para você).
• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado e data da assinatura.
• Consentimento específico para fotografias, se você for tirá-las.

Bloco 2 · Motivo da consulta e objetivos

É aqui que se define o sucesso do tratamento. Registre o motivo com as palavras do paciente, sem traduzir para o jargão: a diferença entre "quero emagrecer" e "quero que meu joelho pare de doer ao subir escadas" muda toda a abordagem.

• Motivo da consulta, literal.
• Objetivo do paciente, expresso de forma mensurável e com prazo.
• O seu objetivo clínico, que pode não coincidir com o anterior.
• Expectativas sobre o ritmo de mudança: é o ponto em que mais conflitos são evitados.
• Tentativas anteriores: o que tentou, quanto tempo durou e por que parou.

Bloco 3 · Histórico clínico

• Patologias diagnosticadas, com data aproximada do diagnóstico.
• Medicação atual, dose e desde quando (relevante pelas interações e pelo efeito sobre o apetite ou o peso).
• Suplementação atual, incluindo a que o paciente não considera "medicação".
• Alergias e intolerâncias, diferenciando as diagnosticadas das autopercebidas.
• Cirurgias relevantes, em especial as digestivas.
• Histórico familiar de primeiro grau com impacto metabólico ou cardiovascular.
• Exames laboratoriais recentes disponíveis e data.

Bloco 4 · Antropometria e composição corporal

Registre o dado e o método. Uma dobra medida com outro adipômetro ou uma bioimpedância feita em condições diferentes não são comparáveis, e sem a anotação do método não há como saber disso três meses depois.

Bloco 5 · Hábitos e estilo de vida

• Recordatório de 24 horas ou registro de 3 dias, conforme o tempo de que você dispõe.
• Estrutura habitual das refeições: número, horários e onde são feitas.
• Quem faz as compras e quem cozinha em casa — determina quanto controle real o paciente tem.
• Orçamento e acesso a alimentos, perguntados sem julgamento.
• Atividade física: tipo, frequência, duração e intensidade percebida.
• Ocupação e turnos de trabalho.
• Sono: horas e qualidade percebida.
• Consumo de álcool e tabaco.
• Nível de estresse percebido e sua relação com a ingestão.

A pergunta sobre quem cozinha quase sempre é esquecida e explica uma parte enorme da falta de adesão. Um plano perfeito entregue a alguém que não decide o que se come em casa não vai ser seguido.

Bloco 6 · Avaliação e diagnóstico nutricional

• Necessidade energética estimada e fórmula utilizada.
• Distribuição de macronutrientes proposta e justificativa.
• Diagnóstico nutricional em uma frase.
• Riscos identificados e sinais de alerta para encaminhamento.

Bloco 7 · Plano e orientações

• Plano entregue, com versão e data.
• Orientações concretas combinadas, em número reduzido e verificáveis.
• Objetivos para o próximo retorno.
• Data de revisão combinada.

Bloco 8 · Evolução

Cada retorno deveria acrescentar uma entrada, nunca sobrescrever a anterior. No mínimo: data, antropometria do dia, adesão observada, mudanças na medicação ou no contexto, ajustes no plano e motivo do ajuste. Esse "motivo do ajuste" é o que transforma o prontuário em um documento clínico, e não em uma lista de pesos.

Como adaptar o modelo ao seu consultório

1. Comece pelos blocos 1, 2, 4 e 7: são o mínimo viável para trabalhar com critério.
2. Inclua o bloco 3 completo se você atende patologias ou pacientes polimedicados.
3. Corte o bloco 5 pela metade se sua primeira consulta dura menos de 45 minutos, e complete o restante na segunda.
4. Transforme em campos fechados tudo o que você vai querer filtrar depois; deixe em texto livre o que você só vai ler.
5. Revise o modelo a cada seis meses e elimine os campos que você nunca consultou.

Uma última observação sobre o formato: tanto faz começar no papel ou no digital, mas decida cedo. Reconstruir dois anos de prontuários em papel para passá-los a uma ferramenta é um trabalho que ninguém termina.